Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 05.03.2014 N 287 "Об утверждении формы заявления на предоставление единовременной компенсационной выплаты, установленной Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"



ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ПРИКАЗ
от 5 марта 2014 г. № 287

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, УСТАНОВЛЕННОЙ
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Список изменяющих документов
(в ред. приказа
Департамента Смоленской области по здравоохранению
от 03.04.2014 № 438)

В соответствии с Порядком заключения медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок Смоленской области или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок Смоленской области из другого населенного пункта, после заключения им трудового договора с областным государственным учреждением здравоохранения договора на предоставление в 2014 году единовременной компенсационной выплаты, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 28.02.2014 № 142, приказываю:
Утвердить форму заявления на предоставление единовременной компенсационной выплаты, установленной Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно приложению к настоящему приказу.

Начальник Департамента
В.И.СТЕПЧЕНКОВ





Приложение
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 05.03.2014 № 287
Список изменяющих документов
(в ред. приказа
Департамента Смоленской области по здравоохранению
от 03.04.2014 № 438)

Форма

Департамент Смоленской области
по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Гр. __________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения)
Место регистрации по месту проживания (пребывания): ___________________
__________________________________________________________________________.
Место фактического проживания: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
Контактный телефон: ______________.
Паспорт: серия ___________ № _____________, выданный __________________
(кем выдан)
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________.
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _.
ИНН физического лица _________________________________________________.
Наименование медицинского учреждения, с которым гражданином заключен
трудовой договор, _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование занимаемой должности в медицинском учреждении с указанием
структурного подразделения ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское
учреждение, с которым гражданином заключен трудовой договор, ______________
__________________________________________________________________________,
код ОКТМО ________________________________________________________________.
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в
размере одного миллиона рублей, установленную Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании Российской Федерации".
Причитающуюся сумму единовременной компенсационной выплаты прошу
перечислить _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать кредитную организацию и номер счета)

Приложение: <*>

"___" ___________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
   --------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы согласно Порядку заключения
медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах
после окончания образовательного учреждения высшего профессионального
образования на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок
Смоленской области или переехавшим на работу в сельский населенный пункт
либо рабочий поселок Смоленской области из другого населенного пункта,
после заключения им трудового договора с областным государственным
учреждением здравоохранения договора на предоставление в 2014 году
единовременной компенсационной выплаты, утвержденным постановлением
Администрации Смоленской области от 28.02.2014 № 142.

Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты _____________ и зарегистрированы № _______________________________.
(дата) (подпись специалиста,
принявшего документы)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты ___________ в количестве _________________________________________.
(дата) (указать прописью)

_______________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)


------------------------------------------------------------------